간호기록에 쓰는 의학용어, 정확하게 쓰는 법
의료 현장에서 간호기록은 단순한 '기록' 그 이상의 역할을 합니다. 환자의 상태 변화, 처치 내용, 투약 이력 등 중요한 정보들이 이 기록을 통해 공유되기 때문인데요. 특히 의료사고나 법적 분쟁이 발생했을 때 간호기록은 결정적인 증거로 작용할 수 있어, 정확한 의학용어 사용과 표준화된 기록 방식이 매우 중요합니다.
이 글에서는 간호기록의 기본 개념부터 목적, 종류, 그리고 실제 기록 시 유의해야 할 의학용어 사용법까지 체계적으로 정리해보겠습니다.
간호기록이란 무엇인가요?
간호기록의 정의
간호기록(Nursing Record)은 간호사가 환자에게 제공한 간호 활동 전반을 체계적으로 문서화한 기록을 말합니다. 이는 단순히 메모하는 수준이 아닌, 환자의 상태에 따라 시시각각 변하는 상황을 정리하고 공유하는 중요한 의사소통 수단이죠.
의학적으로는 진료기록의 일부로 포함되며, 전자의무기록(EMR: Electronic Medical Record)의 핵심 구성요소입니다.
왜 간호기록이 중요할까요?
간호기록의 목적
간호기록은 다음과 같은 목적을 가지고 있습니다:
| 목적 | 설명 |
|---|---|
| 의료진 간 의사소통 | 의사, 간호사, 약사 등 다직종 간 정확한 정보 공유를 위함 |
| 법적 증거자료 | 의료사고 발생 시 환자에게 제공된 간호의 증거로 활용됨 |
| 환자 안전 강화 | 약물 중복, 부작용 방지 등 위해요소 최소화 가능 |
| 질적 평가 및 개선 | 간호의 질을 분석하고 개선점 도출을 위한 근거 자료 |
| 교육 및 연구자료 | 실습 간호사 및 연구자에게 임상 데이터를 제공함 |
쉽게 말해, 간호기록은 의료의 질을 지탱하는 핵심 토대입니다.
간호기록의 종류, 이렇게 나뉩니다
간호기록에도 여러 가지 종류가 존재합니다. 상황과 목적에 따라 사용하는 방식이 달라지죠.
| 종류 | 설명 |
|---|---|
| POE (Point of Entry) | 환자 상태를 수시로 입력하는 형태. 대부분의 병원에서 사용하는 실시간 기록 방식 |
| SOAP 노트 | Subjective, Objective, Assessment, Plan의 약자로 구조화된 문제중심 기록 |
| PIE 노트 | Problem, Intervention, Evaluation 방식으로 주로 간호과정 중심으로 사용 |
| Narrative Note | 시간순으로 자유롭게 작성하는 서술식 기록 |
| Checklist 형식 | 표준화된 양식에 따라 체크하는 방식으로 객관성과 빠른 기록에 적합 |
예시
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SOAP 방식 예시
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S: "숨이 차고 가슴이 답답해요."
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O: 호흡수 24회/분, SpO2 91%
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A: 호흡곤란 증상 지속
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P: 산소 투여 2L via nasal cannula, 호흡상태 관찰
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간호기록에 자주 사용하는 의학용어, 어떻게 써야 할까요?
의학용어는 표준화와 정확성이 핵심입니다. 특히 간호기록에 사용되는 용어는 약어, 의학적 표현, 수치 단위까지 체계적으로 사용해야 혼란 없이 전달됩니다.
✅ 자주 사용하는 약어 정리
| 약어 | 의미 | 사용 예시 |
|---|---|---|
| BP | Blood Pressure (혈압) | BP 120/80 mmHg |
| TPR | 체온, 맥박, 호흡수 | TPR: 36.5℃ / 76 / 18 |
| IV | Intravenous (정맥주사) | IV fluid 1000cc infusing |
| NPO | 금식 (Nothing by mouth) | 환자 수술 전 NPO 유지 |
| PRN | 필요 시 | PRN 진통제 투여 |
이 외에도 반드시 병원 내 약어 사용 가이드라인에 따라야 하며, 오남용을 방지하기 위해 금지 약어 리스트를 활용하는 것이 안전합니다.
간호기록, 이렇게 쓰면 안 돼요 (실수 사례)
의도치 않게 잘못된 기록을 남기게 되면 심각한 결과로 이어질 수 있습니다.
❌ 자주 발생하는 기록 실수
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모호한 표현 사용 (예: "많이 아파함" → 객관적 수치 부족)
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약어 오용 (예: QD를 QOD로 잘못 사용)
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시간 누락 (예: 처치 후 기록 시각 미기입)
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삭제 및 수정 시 이중기록 미준수
💡 TIP: “기록하지 않은 것은 하지 않은 것과 같다”는 말, 기억하세요.
이해를 돕는 비유 하나
간호기록을 비행기의 블랙박스라고 생각해보세요. 평소에는 관심 없더라도, 문제가 생겼을 때 모든 단서를 제공하는 것이 블랙박스입니다. 간호기록 역시, 환자의 상태 변화와 간호과정을 시간순으로 담아내는 '의료 블랙박스'인 셈이죠.
정확한 간호기록을 위한 실무 팁
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6하 원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 따라 작성
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사실에 근거한 표현 사용, 감정적 표현 지양
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환자 발언은 반드시 직접 인용 부호("") 사용
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약어는 통일된 가이드라인에 따른다
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수치, 단위, 시간 정확하게 기입
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EMR 시스템 내 이중기록 방지 기능 적극 활용
정리: 간호기록의 정확성은 환자의 안전과 직결됩니다
| 항목 | 핵심 요약 |
|---|---|
| 정의 | 간호사가 환자 상태와 간호 활동을 체계적으로 문서화한 기록 |
| 목적 | 의사소통, 법적 근거, 환자 안전, 질 관리 등 |
| 종류 | SOAP, PIE, Narrative 등 상황에 따라 선택 |
| 의학용어 | 정확한 약어 사용, 표준화된 표현 필요 |
| 주의점 | 감정 표현 금지, 시간 기록, 이중기록 등 관리 철저 |
마무리하며
간호기록은 단순한 업무가 아니라, 환자의 생명과 연결된 중요한 책임입니다. 빠르게 변하는 의료 현장에서 간호사가 기록하는 한 줄 한 줄은 모두 중요한 판단 근거가 되며, 정확한 기록은 환자뿐 아니라 의료진 모두를 보호하는 울타리가 됩니다.
혹시 간호기록 작성에서 헷갈렸던 점이나, 실제 업무에서 겪은 사례가 있다면 댓글로 공유해 주세요. 여러분의 경험이 또 다른 누군가에겐 큰 도움이 될 수 있습니다!
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